介護保険と医療保険には保険が適用される条件がありますが、被保険者の身体機能や病気の状態によって優先される保険が異なります。その他、保障が受けられる年齢自己負担額などの違いについても紹介します。
目次
介護保険と医療保険の違いは？
保障対象者の年齢
医療保険は、全ての国民に加入が義務付けられている保険制度（国民健康保険や健康保険など）に適用されており、健康保険証を所持している人であれば原則として保障を受けることができます。
一方介護保険は、40歳から64歳の全ての国民に加入が義務付けられる制度です。介護保険証が交付されるのは65歳以降ですが、介護の必要性に応じて40歳から64歳の人であっても保障が受けられるようになります。
事前認定の必要性
介護保険の保障を受けるためには、特定疾病や要介護・要支援に関する事前認定が必要となります。認定対象となるのは、次のいずれかに該当している人です。なお、40歳未満の人については、病状に限らず対象外となります。
・40歳から64歳の人…16種類の特定疾病を発症している場合
・65歳以上の人…要介護・要支援状態と認定された場合
適用条件
医療保険の保障は、健康保険証を提示して公的医療機関で診察や治療を受けた場合に適用されます。介護保険の場合、事前認定を受け、介護施設・自宅などで訪問介護サービスを利用する際に保障が適用されます。介護保険と医療保険は併用することができないため、その点については注意が必要です。
自己負担額の割合
医療保険の保障により、医療費の自己負担額は全体の3割に設定されています。一方、介護保険の場合は、介護サービスの利用によって発生する費用の1割が自己負担分に該当します。負担割合の観点からすると介護保険の方が保障が手厚いように見えますが、保障に上限がある点を踏まえると必ずしもそうとは言えません。
保障額の上限の有無
医療保険には保障額の上限は設定されていませんが、介護保険では1ヶ月間に保障される金額に上限が定められています。上限額は要介護・要支援のレベルによって異なりますが、上限を上回る費用が発生した場合は全額自己負担になります。
リハビリで介護保険が優先される条件
条件1：身体機能の維持が目的
リハビリの目的が症状改善のための治療でない場合、つまり身体機能の維持を目的としている場合には介護保険が適用されます。慢性的な症状や身体障害においては、治療による症状の改善が難しいケースも多くあります。そのような人が筋肉の硬化などを防ぐためにリハビリを行うような場合、介護保険が適用されます。
条件2：介護施設でのリハビリ
また、リハビリを受ける際に介護施設を利用しなければ、介護保険による保障は適用されません。病院でのリハビリは原則として治療と判断されるためです。
既に要介護・要支援認定を受けていて、リハビリの必要性があると診断された人は、医療機関ではなく介護施設を利用した方が良い場合もあります。必要性の判断は医師、もしくは介護担当者によって行われるため、必要があれば確認してみましょう。
リハビリで医療保険が優先される条件
条件1：病気の治療が目的
リハビリを行う際に医療保険が適用されるのは、治療によって症状の改善が見込まれる場合に限ります。例えば骨折した箇所をしばらくギプスで固定していると、骨の周りの筋肉・関節などが一時的に固くなることがあります。このような場合は、リハビリを受けることで柔軟性の回復が見込まれるため、医療保険が適用されることになります。
条件2：医療機関でのリハビリ
医療保険が適用されるためには、介護施設ではなく医療機関でリハビリを受ける必要があります。現状を維持するためなのか症状を改善するためなのかという点については、医師の判断によって決定されます。原則として、以前の身体機能を回復することを目的としたリハビリだと判断された場合は医療機関を利用することができます。
訪問介護で介護保険が優先される条件
条件1：難病以外の理由で介護が必要
訪問介護を利用する際には、介護保険が優先される条件がいくつかあります。1つ目は、完治が難しい病気（末期がんや末期の悪性腫瘍など）だと診断されていない状態で、介護が必要と判断されることです。難病か否かの判断は医師の診断結果に基づき、保障される金額は要介護・要支援の認定レベルで決定されます。
条件2：訪問看護指示書がない
2つ目の条件は、医師が訪問介護の必要はないと判断し、訪問看護指示書を発行しなかった場合です。訪問看護指示書とは、病気の治療を目的とした訪問介護が必要だと判断された時に発行されるものです。訪問看護指示書が発行されない場合には、治療を目的とされない訪問介護を受けるということになり、介護保険が適用されます。
訪問介護で医療保険が優先される条件
条件1：難病で介護が必要
医師が難病の発症を認め、介護が必要と判断した上での訪問介護には、医療保険が適用されます。難病とは、厚生労働省によって以下のように定義されているものを指します。
a. 加齢と疾患率または有病率に関連が認められる病気であり、かつ明確な医学的概念があるもの
b. 3ヶ月から6ヶ月以上の要介護・要支援状態が必要になる割合が高い疾病
条件2：訪問看護指示書がある
病気の程度に関わらず、医師が診断によって訪問看護指示書を発行した場合にも訪問介護に医療保険が適用されます。上記のaもしくはbに該当する場合には医療保険の適用が認められます。難病の治療には時間と多額の費用が掛かるとみなされているため、このような措置が取られていると言えます。
まとめ
介護保険と医療保険は、それぞれ適用されるケースが異なります。保障される金額や内容にも違いがあるため、年齢や病状の要件などを確認しておき、いざ介護が必要になった時に備えましょう。
