先進医療保険とは、先進医療による治療を受けることで発生する高額の医療費を保障するための保険です。先進医療とは何か、最新の医療を受けるにはいくらかかるのか、先進医療保険にはどのような保障があるのか、どんな点に注意をすれば良いのかなどについて、事例を交えて詳しく解説します。
目次
先進医療とは？
厚生労働大臣が承認した高度な医療技術
先進医療とは、先進性の高い医療技術のうち、厚生労働大臣が承認した医療行為のことをいいます。対象となる病気やケガ、それらの症状を治療する医療技術、適合する医療機関などについても定められています。平成29年11月30日現在では104種類の先進医療がありますが、今後公的医療保険の対象となれば、先進医療の対象から外れる可能性もあります。
先進医療と混同されやすい用語として、自由診療があります。機能の改善ではなく見た目を整えることを目的とした美容整形などが自由診療の例であり、厚生労働大臣には保険診療として認められていないため、費用はすべて自己負担となります。
先進医療は全額自己負担
自由診療と同様、先進医療も公的医療保険制度の対象外であるため、技術料は全額自己負担となります。また、高額療養費制度の適用もないため、負担が高額となる場合があります。
※高額療養費制度についてはこちらの記事にまとめてあります。
先進医療治療にはいくらかかる？
先進医療の治療費には、保険適用部分と保険の非適用部分(自己負担部分)があります。保険適用部分は一般的な保険治療費と同様の比率が適用され、自己負担は3割～1割となります。ここでは、3つの例に基づいてかかる費用と負担分についてみてみましょう。
がんの陽子線治療
がんの陽子線治療は平成28年度に2016件行われており、費用は1件あたり276万円(平成28年度厚生労働省実績報告)となっています。陽子線治療とはがんを切らずに治療する方法で、放射線の一種である陽子線を病巣へ照射します。X線を用いた場合、病巣周辺の健康な細胞にもダメージを与えてしまう可能性がありますが、陽子線は病巣に限定して照射しやすく、体内の奥深くまで届きやすい点が特徴です。
平成26年に陽子線治療が実施された医療機関は全国で9機関であり、先進医療分の費用は276万円であるものの、保険適用分の治療費は1件当たり約27万円(3割負担の場合は約8万円)です。従って、個人負担の合計金額は276万円＋8万円＝284万円となります。
がんの重粒子線治療
がんの重粒子線治療は1件当たり309万円(平成28年度厚生労働省同報告)となっており、5つの医療機関で1878件行われています。先ほど紹介した陽子線も粒子線の一種ですが、重粒子線は粒子線の中でも力の強い放射線であるといえます。陽子線と同様に病巣へ照射して治療を行うのですが、放射線が陽子線より強いため治療効果も高い傾向にある反面、正常細胞への影響範囲も広くなってしまう場合があり、がんの種類や部位によって使い分けられます。
保険適用分の費用は1件当たり約20万円(3割負担の場合は約6万円)となっており、平成28年度に重粒子線治療を受けた人の合計負担額は309万円＋6万円＝315万円と考えられます。
白内障の多焦点レンズ
白内障の多焦点レンズは「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」が正式名称であり、先進医療の中でも多くの人が実際に治療を受けている方法です。費用は1件当たり約55万円(平成28年厚生労働省同報告)となっており、平成28年度は459の医療機関で11,478件行われました。
眼内レンズには「単焦点眼内レンズ」と「多焦点眼内レンズ」の2種類があり、通常の白内障手術の眼内レンズには「単焦点眼内レンズ」が用いられます。単焦点眼内レンズでも術前に比べて改善が見られる場合が多いものの、遠近どちらかを見る時にメガネが必要となる人もいます。これに対して「多焦点眼内レンズ」では遠近の両方にピントが合うため、眼鏡の使用を減らせるケースが多くなります。
保険適用分は1件当たり約6万円となっており、3割負担の場合は1.8万円です。白内障の多焦点レンズ治療を受けた人の自己負担合計額は55万円＋1.8万円＝約57万円と推定されます。
眼の検査(前眼部三次元画像解析)
そのほか、緑内障や角膜の検査のため3D(3次元)の検査方法も、医療費としては比較的少額(3,662円)であるものの、先進医療として認定されています。平成28年度で6,768件実施されています。先進医療保険の対象としては少額ですが、件数としては多い適応症例です。
先進医療の例については、こちらの記事もあわせて確認してください。
先進医療の保障を備えるには？
先進医療に対する保障を受けるには、大きく分けて3つの方法があります。
医療保険に特約をつける
1つ目は、既に加入中の医療保険へ先進医療特約をつけるという方法です。また、商品やプランによっては生命保険に先進医療特約を付けることが可能である場合もあります。
がん保険に特約をつける
がん保険には、定額給付型と実額補償（保障）型の2種類があります。定額給付型のがん保険では、発症時の一時金・入院日額の給付金・通院給付金が定額で給付されます。一方、実額補償（保障）型では、医療費としてかかった金額が実費として給付されます。
高額となるケースも多い陽子線治療や重粒子線治療の治療費は、定額給付のがん保険では全額保障されないことがあります。その点、先進医療特約をつけていれば、実際にかかった先進医療の技術料が保障対象となることがあります。
単独の先進医療保険に加入
先進医療については、医療保険やがん保険へ特約を付加して保障対象とすることが一般的ですが、単独の先進医療保険を取り扱っている保険会社もあります。どのような商品・プランがあるのか知りたい場合や通常の医療保険と比較してみた場合、保険代理店などで聞いてみるのがおすすめです。
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先進医療保険については、こちらの記事にもまとめてあります。
一般的な先進医療特約の保障内容
医療保険やがん保険には定額給付型と実額補償（保障）型があることは紹介した通りですが、先進医療を適用して治療を受ける場合には、実額補償（保障）型の保険へ加入していることが必要となります。1件あたりの医療費が高額となることが多く、定額給付では賄えないためです。
先進医療保険で保障されるのは、「指定された医療機関でかかった先進医療費(自己負担）」であることが原則ですが、保険会社によっては交通費や宿泊代も給付されることがあります。先進医療を受けられる医療機関は限定されており、居住地の近くにはないケースもあるためです。
多くの先進医療保険や先進医療特約では、保険料が月々100円～500円程度に設定されていますが、先進医療の治療費が通算1,000万円～2,000万円程度まで給付されることがほとんどです。先ほど紹介した重粒子線治療の治療費が約300万円であることを考えると、賄うことができる金額といえます。また、将来的にはさらに高額な治療が先進医療に指定される可能性もあります。
単独商品として販売されている先進医療保険では、先進医療一時金や臓器移植医療給付金が給付されるケースもあります。保障内容や給付金の金額が知りたい場合、問い合わせてみてください。
こちらの記事では単独販売されている先進医療保険の例を紹介しているため、あわせて確認してみてください。
先進医療保険や特約は必要？
先進医療を受ける確率は低い
厚生労働省によると、平成28年度に先進医療による治療を受けた人の数は約2万5千人、先進医療費用の自己負担額は約184億円であるといいます。日本の人口や医療費の総額を考えると、どちらもそれほど高い数字ではないといえます。
安い費用で備えられる
先進医療保険特約の保険料は月100円程度である場合が多いにもかかわらず、先進医療による治療を受けた際には1,000万円～2,000万円が給付されます。単独販売されている先進医療保険では、月500円程度の保険料で2,000万円の先進医療保障・先進医療一時金・その他付帯費用が給付される場合もあります。
このように、先進医療保険(特約)では、比較的安い費用で大きな医療負担の発生リスクに備えることができます。万が一の場合にも費用を気にすることなく治療を受けることができる点は大きなメリットといえるでしょう。
先進医療特約が重複している場合の扱い
人によっては医療保険・がん保険・生命保険などへ別々に加入する場合もあり、気付かないうちに先進医療特約が重複してしまうことがあります。このような場合、医療保険へ先進医療特約を付加すると、がん以外の先進医療についても保障されるケースがあります。
複数の保険で先進医療特約を付加してしまった場合についてはこちらの記事で紹介されています。
現在加入している保険の保障範囲や内容などを確認したい場合や見直したい場合、気軽に保険代理店をたずねてみましょう。
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先進医療特約の注意点とは?
先進医療対象は今後も見直される
先進医療保険の給付対象となるのは、「治療を受ける時点で先進医療と認められている技術を用いた治療にかかった費用」ということになります。そのため、保険加入時には対象となっていた治療法等が後に先進医療から外れることも考えられ、その場合は給付の対象外となるため注意が必要です。
例えば、インプラント義歯は平成24年まで先進医療として認められていましたが、現在はインプラント義歯の中でも特定のケースのみ先進医療として認められることとなっています。対象外となったインプラント義歯については自由診療という扱いになり、全額自己負担へと変わりました。
希望しても先進医療が受けられないことも
先進医療を用いた治療の可否については、医師の判断へ委ねられる部分が少なくありません。過去の治療歴や病気の進行状況などによっては、先進医療による治療を希望しても受けられないケースがあることを覚えておきましょう。
先進医療が受けられる施設は限定的
先進医療が受けられる施設は厚生労働省の認可を得た医療機関のみであり、その数は811施設（2016年6月現在）です。実施例の多い白内障多焦点レンズを扱うことができる施設は全国で459（2016年6月現在）あり、比較的身近な施設で治療を受けられる可能性が高いといえます。
一方、治療実績の多いがん治療の陽子線治療は全国で9医療機関、重粒子線治療は5医療機関に限定されています。居住地からの地理的条件、人的なコネクションなども無関係とはいえないため、希望する先進医療がある場合は医師などへ相談してみるとよいでしょう。
がん保険には待機期間があることも
多くのがん保険へ、加入後90日(3か月)前後の待機期間がもうけられていることは知っておく必要があります（免責期間と呼ばれることもあります）。がんにかかっていても自覚症状がない場合も多く、健康状態の告知段階では気が付かないこともあります。このように、がん特有ともいえる発病発見過程がみられることが多いため、90日間の待機期間が設けられています。
以上のような点から、先進医療保険や先進医療特約の契約・解約に際しては十分な注意が必要になります。待機期間のない保険も一部販売されているため、こちらも代理店などで案内を受けましょう。
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まとめ
先進医療を用いた治療を受ける可能性はそれほど高いとはいえないものの、実際に受けるとなると高額な費用がかかるケースは多くみられます。先進医療保険・先進医療特約ともに保険料は比較的安く抑えることができるため、加入を検討してみるのもよいかもしれません。
