病気やケガで病院を受診する際、何故医療費の一部のみ負担すれば良いのか知っていますか？この記事では、日本の医療保険制度について説明します。医療保険制度の仕組みや医療保険制度改革、健康保険や民間の医療保険との違いについても触れます。
目次
日本の医療保険制度の特徴
介護保険を含む公的な保険制度の一つ
医療保険制度とは、公的な保険制度の一つです。病院を受診した際、医療費用の全額ではなく一部のみ負担すれば良いのは医療保険により国などが残りの費用を負担しているためです。公的な保険制度には、医療保険の他に介護保険や年金保険があります。
詳しくは、社会保険の種類一覧！それぞれの違いって？年末調整はどうする？で解説しています。
全ての国民に保険加入義務有り
公的医療保険制度は、病気やケガ・出産・死亡時に必要な給付を行います。国民の生活の安定を図ることを目的とし、国内の居住地に住所登録をしている人に加入を義務付けている保険制度です。これを「国民皆保険」といい、年金保険や介護保険などと同様に強制加入が原則となっています。
医療機関を自由に選べる
公的医療保険加入者であれば、全国の医療機関でこの制度を利用できます。居住地の近隣はもちろんのこと、旅行先で体調を崩した場合でも安心して病院を受診できるのは、公的医療保険が国民皆保険であるがゆえの恩恵といえます。
また、先ほども説明した通り、医療保険制度により支払う医療費は実際にかかった金額の一部となっていますが、一部の負担であっても病気が長期化した場合などは高額の医療費が発生することがあるかもしれません。医療保険には、自己負担額が一定の基準を超えた場合に医療費が払い戻される高額療養費制度があります。高額療養費制度については、国民健康保険の高額療養費制度とは？計算や時効についてなど解説も参考にしてください。
公的保険の不足分は民間でカバー
医療保険制度は、全ての病気の治療に適用されるわけではありません。例えば、2018年4月現在がんなどの先進医療については保険適用外であり、全額自己負担する必要があります。
公的な医療保険で不足する部分も保障したい場合には、民間の保険会社から販売されている医療保険に加入すると良いかもしれません。医療保険とは、入院や手術に特化した保険で、女性の病気に対する保障を手厚くしたものやがん専門の保険もあります。各社から様々な医療保険が販売されているので、比較検討して自分に合った保険を探すことをおすすめします。
医療保険の口コミや必要性については、医療保険の評判や加入者の口コミを紹介！加入の必要性についても解説で詳しく触れています。
医療保険の種類とは
医療保険は大きく分けると3種類
公的医療保険は、会社員等が事業所単位で加入する健康保険（社会保険）と、自営業などが個人で加入する国民健康保険に大別されます。そして、どの公的医療保険に加入している人であっても75歳になると後期高齢者医療制度の適用を受けることになります。社会保険と国民健康保険の違いについては社会保険と国民健康保険どっちが得？切り替え時の二重払いに注意！でも詳しく解説しています。
被用者保険の種類
被用者保険（以後、健康保険という）は「職域医療保険」とも呼ばれていて、企業や団体に勤務している人と家族（被扶養者）が対象となる医療保険制度です。業務外の疾病やケガ・出産・死亡などに対して給付を行います。
健康保険には「全国健康保険協会管掌健康保険」と「組合管掌健康保険」の2種類があります。適用事業所に勤務し、かつ一定の要件に該当する人は、本人の意思に関係なく健康保険に加入する（被保険者になる）こととなっています。
健康保険の被保険者の要件
被保険者に該当する要件は以下の通りです。
・雇用期間（見込み含む）が2カ月を超える
・1日または1週の労働時間や1カ月の労働日数が、正社員の3 / 4以上
また、次の条件のすべてを満たす短時間労働者も被保険者になります。
・1週間の労働時間が週20時間以上
・賃金月額が8.8万円以上（年収106万円以上）
・勤務期間が1年以上
・学生でない者
・被保険者が501人以上の企業（※）の従業員
※労使合意に基づいて申し出をする事業所と、地方公共団体に属する事業所を除く
被扶養者の要件
被扶養者に該当する要件は以下のようになっています。
・同居を問わず、被保険者の配偶者（内縁含む）・兄弟姉妹・子供・孫・父母や祖父母などの直系尊属
・同居を条件とし、被保険者の三親等以内の親族（上記の該当者除く）・内縁の配偶者の父母と子供・内縁の配偶者死亡後の内縁の配偶者の父母と子供
※どちらの要件でも、75歳以上の人は被扶養者にはなれません。
また、被扶養者として認定されるには、以下の条件を満たす必要があります。
・被保険者と同居・別居を問わず年収が130万円未満（60歳以上または一定の障害者の場合は180万円未満）であること
・同居の場合は被扶養者の年収が被保険者の年収の2分の1未満であること
・別居の場合は被保険者からの援助額（仕送り額など）より被扶養者の収入が少ないこと
健康保険制度の仕組みは？帝王切開は対象？
健康保険料の計算方法
健康保険の保険料は、原則として事業主と被保険者が折半して負担します。保険料の基準になる金額は、毎年4・5・6月の給料の平均（標準報酬月額）と、3カ月を越える期間の賞与から1,000円未満を切り捨てた額（標準賞与額）です。そして、都道府県あるいは組合健康保険事業所が決める料率を乗じて算出します。
国民健康保険料の計算方法については、国民健康保険の金額は高い？計算方法や安くする方法で詳しく解説しています。安くするコツも紹介されているので、ぜひ参考にしてください。
健康保険制度の給付内容
健康保険は、病院を受診した時以外にも様々な場面で利用できます。被保険者と被扶養者で給付の有無などが異なる部分もありますが、おおまかな内容としては以下の通りです。
| 事案 | 費用の取り扱い |
|---|---|
| 業務外の病気・ケガ・薬代 | 費用の一部を負担 |
| 医療機関で保険証の提示ができない場合 海外旅行中に現地で病院を受診した場合の医療費全額を自費で負担した場合 | 定額の払い戻し（療養費） |
| 1カ月あたりの医療費が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合 | 超過分の払い戻し（高額療養費制度） |
| 一部負担金や介護保険利用者の年間合計負担額が著しく高額になった場合 | 高額介護合算療養費の支給 |
| 被保険者が病気やケガで仕事を連続4日以上休み、事業主から十分な報酬を受けられない場合 | 傷病手当金の支給（被保険者のみ） |
| 出産 | 出産育児一時金（被扶養者は家族出産育児一時金）の支給 |
| 出産のために仕事を休み、事業主から十分な報酬を受けられない場合 | 出産手当金の支給 |
| 被保険者または被扶養者が死亡した場合 | 埋葬料（費）・家族埋葬料の支給 |
ちなみに、自然分娩による出産は健康保険が適用されませんが、帝王切開による出産は健康保険が適用されます。ただし、適用されるのは手術費用や薬などであり、個室を希望した場合の差額は適用外のため注意が必要です。
被保険者の窓口負担の額
医療保険制度では、病院を受診したときに支払う医療費の一部を被保険者（被扶養者）が負担します。一部負担金は以下の通りです。
・未就学児と70歳以上75歳未満の一般所得者は2割
・小学校入学後から70歳未満と70歳以上および75歳未満の現役並み所得者は3割
・75歳以上の自己負担割合は1割（75歳以上でも現役並み所得者は3割負担）
医療保険制度改革とは
現行の制度は様々な課題を抱えている
日本国民を支える医療保険制度ですが、様々な問題が発生しています。例えば、平成27年の厚生労働省の発表では国民健康保険は赤字となりました。
背景として、非正規雇用者の増加により保険料の納付率が下がったことなどが挙げられています。緊急性の低い患者が大病院に集中していることも問題とされています。
将来の為に平成27年より段階的に改正
国民健康保険の赤字を解消し今後も保険制度を維持していくため、国民健康保険の一部が平成27年に改正されました。改正の一例として、入院の食事費用の引き上げや紹介状無しで大病院を受診した際の窓口負担額の増加などがあります。改正は平成28年、平成29年と段階的に行われました。
国民健康保険と健康保険の相違点
国民健康保険と健康保険の制度内容はほぼ同じであるため、相違点のみ紹介します。医療費の一部負担割合については先ほど紹介した通りです。
・国民健康保険の保険料は各市町村の財政事情に応じて決定される。
・保険料は全額個人負担（被扶養者という区分がないため、家族全員分の保険料が算出される）。
・傷病手当金・出産手当金がない。
後期高齢者医療制度と国民健康保険の制度についても内容はほぼ同じです。保険料が各広域連合単位で決定されている点のみ異なります。
ちなみに、定年退職などで会社を辞めた場合は、健康保険から国民健康保険に切り替える必要があります。切り替えを行わない場合、医療費を全額負担しなければならないなどの不利益が発生するため、退職をしたら速やかに国民健康保険に切り替えましょう。国民健康保険への切り替えの手続き方法は？必要書類や加入期限も解説で詳しい手続き方法を紹介しています。
まとめ
日本の公的医療制度は、各人の負担する保険料がお互いを助け、健やかな毎日を後押ししてくれる仕組みになっています。人が生まれた時からこの世を去る時までの一生涯を支えてくれる制度ですので、今後の変革に注目しながら有効に活用していきましょう。
